参加申し込みフォーム ■氏名(必須) ■氏名(フリガナ)(必須) ■メールアドレス(必須) ■参加区分(必須) 校友会会員 医学研究科教授 医学所属の学部生・大学院生 ■参加について(必須) 会場参加 WEB参加 ※医学所属の学部生・大学院生の方は、WEB参加のみになります。 ■会員番号(学生の方は学生番号)(必須) ■学科/専攻、学年(会員の方は「0」)(任意) ■事前テストの申し込みについて(任意) 事前接続テスト 1回目 9/21(土)(14:00~15:00) 事前接続テスト 2回目 9/22(日)(14:00~15:00) ■校友会総会・講演会 参加人数(必須) 1名 2名 3名 それ以上 それ以上 名 ■懇親パーティの参加(必須) 参加 不参加 ■懇親パーティ参加人数(任意) 1名 2名 ●うち会員以外の参加者(対象 会員ご家族)(任意) ●氏名1(任意) ■当日連絡の連絡先(携帯の番号)(必須) 懇親パーティー参加費(1名5,000円)は「ゆうちょ銀行」にて、ご案内状に同封の払込取扱票をご使用の上、8月23日(金)までに振込みをお願いします。