■氏名（必須）

■氏名（フリガナ）（必須）

■メールアドレス（必須）

■参加区分（必須）
校友会会員 医学研究科教授 医学所属の学部生・大学院生

■参加について（必須）

会場参加 WEB参加

※医学所属の学部生・大学院生の方は、WEB参加のみになります。

■会員番号（学生の方は学生番号）（必須）

■学科／専攻、学年（会員の方は「0」）（任意）

■事前テストの申し込みについて（任意）
事前接続テスト　１回目　9/21（土）（14：00～15：00） 事前接続テスト　２回目　9/22（日）（14：00～15：00）

■校友会総会・講演会　参加人数（必須）
1名 2名 3名 それ以上
それ以上 名

■懇親パーティの参加（必須）

参加 不参加

■懇親パーティ参加人数（任意）
1名 2名

●うち会員以外の参加者（対象 会員ご家族）（任意）

●氏名1（任意）

■当日連絡の連絡先（携帯の番号）（必須）

懇親パーティー参加費(１名5,000円)は「ゆうちょ銀行」にて、ご案内状に同封の払込取扱票をご使用の上、８月２３日(金)までに振込みをお願いします。